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1 - INTRODUÇÃO
O presente trabalho trata
de um estudo de 6 crianças, de 5 a 14 meses, considerando-se a data
da primeira avaliação, portadoras de visão subnormal
congênita ou adquirida durante os primeiros meses após o nascimento,
que foram acompanhadas pelo programa de Intervenção Precoce
(I.P.) da Laramara - Associação Brasileira de Assistência
ao Deficiente Visual, pelo menos uma vez por semana por no mínimo
três meses pelas Fisioterapeutas, no período de janeiro de
1995 à maio de 1997
Neste período foram
atendidas, pelas Fisioterapeutas da I.P., 68 crianças, porém
somente 6 crianças enquadraram-se às características
determinadas neste trabalho.
Pretende-se estudar a evolução
da resposta visual e do desenvolvimento neuro-psico-motor (D.N.P.M) da
criança portadora de visão subnormal, a partir da integração
ao referido programa. Avaliar-se-a então a eficácia do trabalho
de Intervenção Precoce no D.N.P.M. e funções
visuais das crianças consideradas.
Este trabalho iniciou-se
em janeiro de 1995 e foi encerrado em maio de 1997.. Periodicamente as
crianças foram reavaliadas , tanto do ponto de vista funcional quanto
da acuidade visual.
Sabe-se como são
importantes os primeiros anos de vida para o desenvolvimento normal da
visão e como é essencial o papel da visão para o desenvolvimento
normal de uma criança.(4). O bebê portador de deficiência
visual (D.V.) deve apresentar, necessariamente um atraso em seu desenvolvimento
neuro-psico-motor? Os pais são importantes nesse processo? Há
uma fase onde devemos estimular mais para obtermos os melhores resultados.?
O profissional da I.P. é importante como orientador da família?
O nascimento de uma criança
deficiente visual abala o equilíbrio familiar. Este simboliza a
perda da criança perfeita , desejada e da auto-estima dos pais.
Os pais sentem-se comumente culpados e, movidos por este sentimento, por
falta de informação e orientação passam a manifestar
atitudes de superproteção aberta ou velada.(9)
O objetivo deste trabalho
é elucidar o papel dos profissionais de Laramara quanto à
orientação adequada aos pais para estimular seu filho e proporcionar
sua evolução global. Acredita-se que a família tem
grande influência na vida da criança portadora de D.V., esta
criança deve ser vista como parte da família. Os pais precisam
receber informações e orientações sobre seu
filho, de forma honesta e enfática, de profissional especializado.
(9)
1.1- O DESENVOLVIMENTO VISUAL
NORMAL.
Ao nascimento todos os bebês
nascem com uma visão baixa. A maturação do sistema
visual se inicia a após o nascimento e só completa por volta
dos 8 anos de idade. Mas há uma época de maior plasticidade
do sistema visual, o chamado "Período Crítico".(2,14,15)
Período crítico,
idade plástica ou período sensitivo é o período
da vida durante o qual as funções visuais podem ser modificadas
por experiências visuais anômalas, é o período
de maior plasticidade do Sistema Nervoso Central. Geralmente este período
vai de 0 a 5 anos, tem seu pico por volta de 2 anos e vai diminuindo gradativamente.
(2)
O comportamento visual da
criança expressa sua habilidade visual global e resulta da interação
de diferentes funções visuais: acuidade visual (A.V.), (a
medida da capacidade de distinguir detalhes); sensibilidade aos contrastes,
(propriedade que possibilita ver as diferenças de brilho entre diversas
superfícies); campo visual, (capta ou transmite imagens de uma grande
parte de seu meio ambiente); coordenação binocular, (fornece
visão de profundidade e distância); adaptação
ao escuro (adaptação à luz) e visão para cores
. À medida que se processa o desenvolvimento, as funções
visuais e oculomotora são interdependentes. Fixação,
seguimento visual ou acomodação são exemplos de comportamento
visual que dependem dos músculos extrínsecos e intrínsecos
do olho que funcionam em harmonia uns com os outros .(7)
Pensando no funcionamento
e desenvolvimento visual, principalmente no período crítico
podemos embasar a utilidade da estimulação visual o mais
precocemente possível.
1.2 - DEFINIÇÃO DE VISÃO SUBNORMAL
"A deficiência visual
é um impedimento total ou a diminuição da capacidade
visual decorrente de imperfeições no órgão
ou no sistema visual", podendo ser o indivíduo caracterizado como
portador de cegueira ou de visão subnormal."
Em julho de 1992, durante
reunião sobre deficiência visual infantil, promovida pela
Organização Mundial de Saúde, em Bangkoc (Tailândia),
foi elaborada, e está em vigor, a nova definição de
visão subnormal:
"O indivíduo portador
de visão subnormal é aquele que:
-Possui um comprometimento
de seu funcionamento visual, mesmo após tratamento e/ou correção
refracional com lentes comuns:
- Possui uma acuidade visual
entre 6/18 (0,3) e percepção luminosa ou campo visual inferior
a 10º a partir do ponto de fixação;
- Mas utiliza ou está
potencialmente capacitado a empregar sua visão remanescente para
o planejamento e execução de tarefas determinadas." ( 8 )
Recomenda-se, ainda, incluir
nesta definição, indivíduos portadores de uma anormalidade
no sistema visual que incapacite de responder aos testes de acuidade visual
com símbolos, mas que respondem a outros estímulos.
Outros comprometimentos
do funcionamento visual, tais como baixa sensibilidade aos contrastes ou
falta de adaptação ao escuro, devem ser incluídos,
pois são igualmente incapacitantes." (8)
1.3 - O BEBÊ COM VISÃO SUBNORMAL.
O bebê portador de
deficiência visual (D.V.) não é estimulado a mover-se
como aquele que vê. O bebê vidente, quando de bruços,
irá levantar a cabeça e será recompensado com algo
interessante que vê. Isto o animará a continuar levantando
a cabeça, aceitando ficar nesta posição por longo
período. Para o bebê D.V. esta posição é
incômoda, sem este estímulo o bebê demorará a
manter o controle da cabeça, prejudicando o tônus do tronco,
o que dificultará as ações subseqüentes: sentar
e engatinhar. (9, 10)
Fica claro assim o quanto
a visão e cada fase do DNPM estão relacionadas.(5)
O interesse pelo mundo e
pelas pessoas é normalmente despertado através dos olhos
de um bebê recém-nascido e reforçada através
da alegria visível de seus pais e de outras pessoas. É dessa
maneira que se inicia duas qualidades importantes de desenvolvimento: a
compreensão social e sua resposta ao meio. (13)
1.4 -- ESTIMULAÇÃO VISUAL.
Algumas crianças classificadas
como cegas, podem ter visão residual. Logo nos primeiros meses é
preciso que a criança descubra suas mãos e observe-as, isto
é, que inicie o prazer de ver. (10)
O ideal é conseguir
resgatar todos os potenciais perceptivos existentes na criança,
ajudá-la a usar sua visão residual e possibilitar estímulos
para que haja um melhor desenvolvimento global, logo que for detectada
a deficiência visual, pois a visão é uma função
que se aprende e sua qualidade pode ser melhorada durante o período
crítico.(4) O objetivo do desenvolver a eficiência no funcionamento
visual precocemente é resgatar todos os potenciais perceptivos existentes
na criança, ajudá-la a usar o seu resíduo visual e
possibilitar estímulos para que haja um melhor desenvolvimento global.(14)
Segundo a nossa prática
acreditamos cada vez mais que a estimulação visual, em forma
de exercício não é eficaz, principalmente em bebês,
sendo necessário associar a estimulação visual à
global, principalmente motora para dar um sentido ao "ver". E, é
preciso que faça parte da rotina da criança, isto se consegue
através da orientação e participação
dos pais.
1.5 - INTERVENÇÃO PRECOCE.
É um método
terapêutico educacional e social que auxilia o processo de desenvolvimento
de crianças, cujos padrões biológicos são atípicos
devido a fatores biológicos e ambientais anormais. A idéia
básica se prende à importância de determinados estímulos
adequados nos primeiros anos de vida, de forma a garantir à criança
evolução tão normal quanto possível. (6)
Baseia-se no princípio
de estimular a criança a utilizar sua visão residual e seus
sentidos remanescentes, e combater alterações físicas
e psicológicas através de atividades que proporcionem prazer
à criança, cercadas de afetividade para que ocorra um bom
entrosamento com a criança. (1,9)
As atitudes superprotetoras
dos pais e familiares refletem-se, em grande parte, nas atividades diárias
da criança, interferindo decisivamente em todo processo de aquisição
de conhecimento e aprendizagem, inibindo-a tanto no plano físico
quanto emocional.(9)
Se a criança portadora
de D.V. for aceita e amada suas chances de desenvolvimento, suas possibilidades
de aprender, descobrir e integrar-se serão bem maiores A qualidade
do relacionamento dos pais sinaliza o tipo de relacionamento dos irmãos,
em relação à esta criança, que de uma maneira
ou de outra, reproduzem o modelo paterno. (1, 9).
Têm-se observado que
a ação da criança portadora de D.V. e sua capacidade
de construir conhecimento ficam muitas vezes prejudicadas, não apenas
pela limitação visual em si, mas pela qualidade de troca
com o meio. (1)
Assim pelo trabalho de Intervenção
Precoce tentamos compreender as necessidades, facilitar a construção
do conhecimento como um todo, através da interação
com o outro. Procuramos despertar a curiosidade, o interesse pela descoberta
do mundo, estimulando a iniciativa e autonomia da criança portadora
de deficiência visual. (9)
1.6- A ROTINA DE ATENDIMENTO NA LARAMARA.
Na Laramara, antes de ser
integrada ao atendimento a família passa por uma triagem que inicia-se
com a avaliação no Serviço Social. Depois é
encaminhada para avaliação clínica e funcional, que
citaremos à seguir:
As crianças inicialmente
são avaliadas por oftalmologistas que realizam o exame oftalmológico
completo e determinam a conduta. Então são submetidas às
avaliações descritas à seguir:
1.6.1 - Acuidade Visual (12,16)
As crianças são
submetidas à medida da Acuidade visual pelo método de Cartões
de Acuidade de Teller (CAT). Trata-se de um método objetivo de quantificar
a acuidade visual em bebês, crianças pré-verbais e
portadoras de múltiplas deficiências.
O CAT baseia-se na preferência
natural das crianças por alvos com padrão (olhar preferencial).
O padrão utilizado no CAT é o de listras brancas e pretas
alternadas. É composto por uma série de pranchas de listras
com larguras decrescentes em uma metade e um campo homogêneo na outra.
Através de um orifício central, o examinador observa a direção
do olhar da criança. (12)
Neste trabalho a medida
da acuidade visual pelo Teller dada em ciclos/grau foi transformada para
seu equivalente em Snellen e decimal. Entretanto é necessário
ressaltar que a acuidade em Snellen é uma medida de reconhecimento
enquanto a acuidade com cartões de Teller é uma medida de
resolução.(16)
Foi considerado o primeiro
e o último resultado da medida de A.V. pelo CAT, sempre com melhor
correção óptica e foram considerados sempre a resposta
do melhor olho da criança.
1.6.2 - Avaliação
Funcional da Visão (1)
Uma vez diagnosticada a
deficiência visual, é necessária a avaliação
da função visual, pois em crianças com baixa visão
as funções visuais poderão estar alteradas em proporções
diferentes.
Além disso, a avaliação
funcional pode ser a única fonte de informações em
crianças sem linguagem, bebês ou com múltiplas deficiências.
Além do aspecto visual
o processo de avaliação inclui informações
sobre o desenvolvimento global e utilização da visão
residual para interação com pessoas e com o mundo que a cerca.
Em sua definição
temos:
AFV é um processo
de observação informal do comportamento visual em relação
ao nível da consciência visual, da qualidade da recepção,
assimilação, integração e elaboração
dos estímulos visuais em termos perceptivos e conceptuais. (1)
Está estruturada
em termos das: funções visuais básicas, viso-motoras
e viso-perceptivas.
Devido a extensão
de tal avaliação as autoras selecionaram 10 itens que julgaram
mais importantes. Considerou-se a aquisição das respostas
visuais independente das distâncias nas quais elas foram obtidas.
A- Reação
à luz;
B- Localização
de luz;
C- Localização
de objetos grandes;
D- Sensibilidade à
contraste;
E- Segue luz e objetos em
movimento;
F- Apresenta coordenação
olho-mão;
G- Focaliza objetos e realiza
alcance;
H- Manipula objetos examinando-os
visualmente;
I- Mantém contato
visual;
J- Explora ambiente visualmente.
1.6.3 - Avaliação
Funcional do Desenvolvimento (1)
O objetivo da avaliação
funcional do desenvolvimento é saber como a criança portadora
de deficiência visual interage com o meio, organiza e constrói
o seu conhecimento, compreender quais são os meios de que as crianças
com alterações visuais, dispõe e quais elas utilizam
para perceber, conhecer e relacionar-se com o mundo.
Conhecer a etapa do desenvolvimento
em que se encontra cada criança é fundamental para a compreensão
de suas necessidades e organização de um programa de acompanhamento
e orientação. Através desta avaliação
temos uma visão do desenvolvimento integral do portador de deficiência
visual e realizar uma intervenção adequada.(1)
Devido a extensão
de tal avaliação as autoras deste trabalho selecionaram 06
itens básicos, considerando-se a aquisição completa
de cada item.
a- Controle cervical;
b- Rolar completo;
c- Sentar sem Apoio;
d- Arrastar;
e- Engatinhar;
f- Andar.
1.6.4 - A Intervenção
Precoce na Laramara.
O bebê , de zero a
três anos, é avaliado pela fisioterapeuta que preocupa-se
com o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Nesta fase este ocorre com
maior velocidade e é também o período de maior plasticidade
do Sistema Nervoso Central.(2)
Os pais são orientados
a estimularem sua criança globalmente. Mostramos o quanto sua criança
vê. A partir daí os pais passam a motivar a criança,
a descobrir suas possibilidades, utilizar da melhor maneira possível
os seus sentidos e como desenvolver-se motoramente de forma natural..
A criança é
estimulada globalmente, porém com ênfase no desenvolvimento
da eficiência visual. Incentiva-se a criança a descobrir o
que ela é capaz de ver, assim ela passará a gostar de ver
e a utilizar sua visão residual de forma mais eficiente. Além
disso, com a estimulação dos outros sentidos passa a descobrir
novas possibilidades motoras, evoluindo também no DNPM. A avaliação
funcional da visão é importante pois além do profissional,
os pais necessitam conhecer os resultados, as limitações
e possibilidades da criança.
É preciso estar sempre
muito atento às aquisições e, principalmente limitações
da criança para não exigir dela algo além de suas
possibilidades e evitar criar falsas expectativas nos pais e familiares.
Para os bebês o ideal
é o acompanhamento semanal devido a instabilidade que observamos,
intercorrências como uma simples gripe pode levar a criança
ao desinteresse e os pais precisam de apoio e orientação
neste momento. As aquisições têm que ser percebidas
e estimuladas bem como novas formas de estimulação podem
ser acrescentadas.
Considera-se a individualidade
de cada criança, de cada família, para uma orientação
adequada, visando sempre a melhoria das condições da criança.
É importante respeitar
o tempo que a criança demora para assimilar a estimulação
e responder à ela, Lembramos os pais disso, para não gerar
ansiedade.
Sempre pensando na melhor
forma de levar o ver para o dia-a-dia da criança e estimulá-la
de forma lúdica, iniciamos em 1996 o atendimento em grupo.
Tal necessidade ficou clara
quando notamos que a criança sozinha durante a estimulação
na Laramara não convivia com outra criança, apenas brincava
a mãe e a profissional. Visando esta necessidade de sociabilização
ou mesmo de troca entre mães com problemas em comum é que
iniciamos o atendimento em grupo.
As Fisioterapeutas atuam
como mediadoras, propõe a atividade e só interferem quando
sua presença é indispensável, têm o papel de
organizar o ambiente e as atividades de uma maneira natural, para que as
mães reproduzam em casa, no contexto familiar. A orientação
aos pais é essencial
Percebemos que do próprio
diálogo entre mães surgem sugestões e idéias
simples que são bem absorvidas pelas outras de forma natural.
Devido ao fato da Laramara
ser freqüentada por famílias de todas as classes sociais vimos
a necessidade dos pais compreenderem a função que os brinquedos
têm para seus filhos. Em cada fase de seu desenvolvimento, suas brincadeiras,
existem brinquedos simples, de sucata, que tem a mesma função
de um brinquedo sofisticado.
O ambiente ao redor da criança
deve ser aconchegante, favorável à exploração
para despertar a curiosidade. O grupo tem atividades corporais, canções,
estimulação global com brinquedos e atividades rotineiras
como lanchar, para iniciar relacionamento em grupo e aprendizagem de regras
sociais. De modo que iniciem a fase escolar mais preparadas.
É indiscutível
a importância dos pais no trabalho de intervenção precoce.
(1) A colaboração determina a evolução da criança
já que esta, como qualquer bebê, depende do apoio e estimulação
constante dos pais. Assim, os profissionais devem estar sempre prontos
a incentivar, orientar e acolher o sofrimento e dificuldades dos pais.(9)
São realizados seminários
para pais, onde os casais participam e recebem mais orientações.
É preciso o conhecimento
e a confiança mútua. Os pais devem ser orientados a lidar
com seu filho, as diversas formas de estimulá-lo no dia-a-dia e
restringir seus limites. São eles que passam a maior parte do tempo
com a criança e, além disso, os vínculos familiares
são a base para a formação e desenvolvimento da personalidade,
por isso podem alterar decisivamente a eficácia da intervenção
precoce.(9)
Pretendemos que a criança
aprenda a lidar com a sua própria limitação, ter auto-estima
suficiente para poder superar os obstáculos e adquirir autonomia
e independência real que se iniciam desde a mais tenra idade. Cabe
a todos nós enxergarmos que além da deficiência existe
uma criança e suas limitações não devem ser
atribuídas a ela, mas a perda visual. O significado social de uma
deficiência somente será positivo, quando o indivíduo
puder exercer de fato o direito à cidadania.
2 - PACIENTES E MÉTODOS
Foi selecionado um grupo
de 6 crianças portadoras de visão subnormal congênita
ou adquirida nos primeiros três meses de vida, de 5 a 14 meses, levando-se
em conta o início do trabalho, sem qualquer outra alteração
motora, auditiva ou mental associada. Diagnósticos: 4 com Retinopatia
da Prematuridade, 1 catarata congênita e microftalmia e 1 com microftalmia.
Os pais nunca haviam sido orientados por um serviço de Intervenção
Precoce quanto ao desenvolvimento global e processo educacional de seu
filho
Devemos lembrar, como já
citamos, que das 65 crianças atendidas semanalmente, pelas Fisioterapeutas,
no período de janeiro de 1995 à maio de 1997 apenas seis
enquadravam-se perfeitamente às exigências pré estabelecidas
neste trabalho.
Tais crianças estavam
ou estão inseridas no programa de Intervenção Precoce
de Laramara - Associação Brasileira de Assistência
ao Deficiente Visual, ao menos uma vez por semana. No período de
janeiro de 1995 à maio de 1997 e permaneceram no serviço
por no mínimo três meses.
A medida da acuidade visual
foi realizada pela ortoptista através do teste de Cartões
de Acuidade de Teller - CAT (Acuity Cards (TM) Vistech Consultants).
A seguir a criança
foi encaminhada ao Programa de Intervenção Precoce onde uma
das Fisioterapeutas avaliou as respostas visuais e o nível de desenvolvimento
neuro-psico-motor através da Avaliação Funcional da
Visão e da Avaliação Funcional do Desenvolvimento
elaboradas pela professora Marilda Moraes Garcia Bruno. (1)
Tais avaliações
são utilizadas por toda a equipe de Laramara. Escolhemos CAT pois
é o método mais preciso para avaliação de Acuidade
visual em crianças até 3 anos, embora não seja capaz
de detectar pequenas baixas de acuidade visual uni ou bilateral.(12,16)
Após as avaliações
a criança foi integrada ao Programa semanal em atendimentos individuais
ou em grupo onde enfatizamos a estimulação visual, global
e, principalmente, a orientação aos pais. A família
participou ativamente de todo o processo, foi orientada, aprendeu, dentro
do possível, a lidar com sua criança e a interpretar seus
desejos, favorecendo assim a interação e a comunicação
entre pais e filhos.
As crianças foram
reavaliadas do ponto de vista oftalmológico e funcional para controle.
Foram consideradas duas avaliações: a primeira e a última.(1ª
e 2ª avaliações)
Consideramos os seguintes
fatores: diagnóstico, sexo, idade, data das primeiras e das últimas
avaliações funcionais e de acuidade visual.
Este trabalho foi desenvolvido
através de conceitos básicos decorrentes de revisão
bibliográfica e pesquisa estatística interna. Utilizou-se
o acompanhamento da criança bem como o levantamento de prontuários.
Concluímos o trabalho
após o último teste de Teller e Avaliações
Funcionais.
3 - RESULTADOS E DISCUSSÃO
Primeiramente devido ao pequeno
número de crianças estudadas torna-se impossível um
estudo estatístico dos resultados obtidos. Pode-se somente expor
os resultados observados.
As crianças chegaram
ao programa com idades entre 5 e 14 meses. (Tabela I)
Das 6 crianças 4
apresentavam Retinopatia da Prematuridade, 1 microftalmia e 1 catarata
congênita e microftalmia. (gráfico 1). 5 criança do
sexo masculino e 1 do sexo feminino. (gráfico 2)
Quanto ao DNPM observamos
que as seis crianças acompanhadas apresentavam atraso, mesmo leve,
no DNPM em relação à idade. Na última avaliação
todas elas apresentaram as aquisições motoras selecionadas
neste trabalho.(gráfico 3)
Quanto às respostas
visuais todas as crianças tinham percepção e localização
de luz. Três localizavam objetos grandes e percepção
de contrastes. Apenas uma focalizava objeto e realizava o alcance visual.
Uma seguia luz e objetos em movimento. Nenhuma delas apresentava, não
manipulava objetos examinando-os visualmente, mantinha contato visual ou
explorava ambiente visualmente. (gráfico 4)
Após a inserção
ao programa de I.P., na última avaliação todas apresentaram:
reação à luz, localização de objetos
grandes, sensibilidade à contrastes, seguimento de luz e objetos
em movimento, coordenação olho-mão e focalizarão
de objetos e alcance visual. Cinco manipulavam objetos examinando-os visualmente.
Quatro mantinham contato visual. Apenas uma explorava ambiente visualmente.
Observamos então que todas as crianças apresentaram melhora
sendo que o item mais difícil foi a exploração do
ambiente que foi conseguido apenas por uma criança.(gráfico
4)
Observando o gráfico
de acuidade visual podemos observar que uma criança não apresentou
melhora e cinco apresentaram melhora. (gráfico 7) Há casos
em que mesmo não havendo melhora na acuidade visual, no CAT, todas
elas melhoraram quanto a utilização da visão, isto
é, houve melhora no sentido funcional, no desenvolvimento global
e visual.(gráficos 5 e 6)
Em um futuro próximo
pretendemos aumentar o número de crianças de modo a obter
uma amostra suficiente para um estudo estatístico. Se comprovarmos
que a melhora da resposta visual e motoras está relacionada à
I.P. pretendemos criar uma campanha de cunho educativo e preventivo, a
princípio de âmbito municipal. O intuito de tal campanha é
o de orientar profissionais de áreas afins para que estejam capacitados
a detectar e encaminhar à serviços especializados as crianças
com possíveis alterações visuais, o mais precocemente
possível. E desta forma prevenir o aparecimento de atrasos no DNPM
decorrentes de déficit visual, ou mesmo a não utilização
de um resíduo visual que seria útil no processo de aprendizagem
da criança.
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